מאת: ד"ר אבי שצ'ופק

האדם חי בעיקר על פני היבשה והאבולוציה של מערכות השמיעה ושיווי המשקל התאימה אותם לפעילות בסביבה המכילה אויר ובה שינויים קטנים בלבד בלחץ הסביבתי.

רקע אנטומי ופיזיולוגי:
מבני האוזן אליהם אנו מתייחסים כוללים את האוזן החיצונית והתיכונה, המכילות אוויר, שתפקידן להתגבר על אי ההתאמה במעבר הקול מהאוויר לנוזלי האוזן הפנימית. האוזן החיצונה והפנימית הן בעיקרון מעבירי לחץ (pressure transformers) המסוגלים להגיב לשינויים קלים ביותר בלחץ הסביבה (בסדר גודל של 10-10x2 אטמ' מוחלטות!). משרעת הוויברציה של עור התוף בסף השמיעה היא סביב 10-9 ס"מ (כמחצית קוטר מולקולת מימן). השינויים המהירים והגדולים יחסית בלחץ הסביבה בזמן צלילה מהווים בעיה בתפקוד האוזן התיכונה. (איור 1)
האוזן התיכונה כוללת את עור התוף, שרשרת שלושת עצמימי השמע ואת חצוצרת האוזן ע"ש אוסטכיוס. אנרגית הוויברציה של עור התוף מוגברת ע"י עצמימי השמע הפועלות כמנוף וע"י יחס השטחים בין עור התוף לחלון הסגלגל, הוא הגבול בין האוזן התיכונה ונוזלי האוזן הפנימית. תנודת נוזלי האוזן הפנימית מביאה לגירוי תאי חוש מיוחדים של האוזן הפנימית, תאי השיער, ונוצר פוטנציאל הפעולה השמיעתי.
על מנת שהאוזן התיכונה תתפקד כראוי צריך הלחץ בתוכה להיות שווה ללחץ החיצוני. השוואת לחצים זו נעשית על פני היבשה, בעיקר באמצעות מעבר גזים מכלי הדם הוורידיים המקיפים את חלל האוזן התיכונה לתוך החלל, עד אשר מושג שוויון לחצים כזה.
 כאשר נדרשים שינויים גדולים יחסית בלחץ הגזים באוזן התיכונה, על מנת להגיע לשוויון עם הלחץ הסביבתי, מתבצע שוויון זה ע"י פתיחת תעלת האוזן ע"ש אוסטכיוס. תעלה זו מקשרת בין חלל האוזן התיכונה ללוע האף. חלקה הפנימי עשוי עצם והחיצוני סחוס ושריר. מוביל לחץ זה נמצא עפ"ר בתמט ונדרשת פעילות אקטיבית לפתיחתו במידה והלחץ בתוך חלל האוזן התיכונה נמוך מלחץ הסביבה, כמו בזמן הירידה לעומק בצלילה, או נחיתת מטוס. פעולת הפמפום (valsalva), או הבליעה (toynbee), מביאה להפעלת שרירי החצוצרה ופתיחתה. פגיעה בתפקוד השוואת הלחצים של חצוצרת האוזן היא הסיבה המרכזית לחבלת לחץ (ברוטראומה) של האוזן התיכונה. 
אברי האוזן הפנימית מתפקדים כמתמרים, כאשר עבור הפונקציה השמיעתית הם הופכים אנרגית וויברציה לסיגנל חשמלי ועבור מערכת שווי המשקל הופכים תאוצה קווית וזוויתית לשינויים בקצב הגירוי העצבי של עצבי מערכת שיווי המשקל. (איור 2)
אספקת הדם לאוזן הפנימית נעשית ע"י עורק סופני (העורק השמיעתי הפנימי), שמוצאו מעורקי המוחון, או עורק בסיס הגולגולת, ללא גיבוי נוסף של הספקת דם. עובדה אנטומית זו עושה את האוזן הפנימית לפגיעה במיוחד כתוצאה מנוכחות בועיות במערכת העורקית של האוזן.
מבוכי האוזן הפנימית קשורים לחלל הגולגולת (וליתר דיוק החלל התת-עכבישי) מצד אחד, ומצד שני, גובלים בחלל האוזן התיכונה, דרך החלונות העגול והסגלגל. המבוך הגרמי מקושר לחלל התת-עכבישי ע"י ה- cochlear aqueduct והמבוך הממברנוזי מתקשר לחלל הגולגולת דרך ה- endolymphatic duct שמתרחב בסיומו ויוצר את ה- .endolymphatic sac
הקשרים בין האוזן הפנימית לחלל הגולגולת מאפשרים העברת לחץ מחלל הגולגולת לאוזן הפנימית. מצידה החיצוני גובלת האוזן הפנימית באוזן התיכונה ממנה היא מופרדת ע"י עצם ה- stapes הצמודה לחלון הסגלגל וע"י הממברנה הדקה של החלון העגול. סמיכות זו גורמת לכך שהאוזן הפנימית עשויה להיפגע בצלילה עקב שינויי לחץ ועקב יצירת בועיות בתוך נוזלי האוזן הפנימית.
בסקירה זו נעסוק בבעיות האוזן התיכונה והפנימית, מסוג "חבלת הלחץ".

 
איור 3: התהוות חבלת לחץ באוזן התיכונה

חבלת לחץ (ברוטראומה) של האוזן התיכונה
הבעיה השכיחה ביותר בצלילה, מתרחשת לרוב בזמן הירידה לעומק, כאשר הלחץ באוזן התיכונה שלילי יחסית לסביבה.
הסיבות לנטיית האוזן התיכונה לברוטראומה:
1. שינויים גדולים ומהירים יחסית בלחץ הסביבתי הקיימים בצלילה. ככל שעולה קצב שינוי הלחץ, כן נדרשים מפלי לחץ גדולים יותר להשוואת הלחצים הן בירידה לצלילה והן בעליה ממנה. בשלבים הראשונים של הצלילה שינויי הנפח כתוצאה מהגדלת הלחץ מקסימליים. בתנאים אלה אין לצולל הזדמנויות רבות להשוואת לחצים פעילה לפני חסימת החצוצרה.
2. שינויי תנוחה לשכיבה, או הורדת הראש למטה, גורמים לגודש ברירית האוזן התיכונה ולוע האף ולפיכך לקושי גובר בהשוואת הלחצים באוזן התיכונה. שכיבה בלבד באווירה יבשה גורמת לעלייה של 10 ס"מ מים בלחץ הוורידי בווריד היוגולרי הפנימי המנקז גם את רירית האוזן התיכונה. עלייה בלחץ הסביבתי באווירה יבשה בתוך תא לחץ מביאה לעלייה ליניארית בנפח רירית האוזן התיכונה, עם נטייה לחסימה של חצוצרת האוזן במוצא שלה בחלל האוזן התיכונה. בזמן טבילה במים קיימת עליה בחזרת הדם הוורידי למרכז הגוף, עקב ביטול השפעת כוח הכבידה דבר המביא לגודש בריריות פלג הגוף העליון. גודש זה גובר בשכיבה ובמנח ראש למטה, מנחים שכיחים בצלילה.
בדיקת צוללים טרם אישורם לצלילה לפי קריטריונים קליניים הרלבנטים לחיי יום יום, למרות שהיא כוללת בדיקת שלמות עור התוף ומבנהו ובדיקת תנועתיותו בזמן פמפום, אינה מוכיחה תפקוד תקין של השוואת הלחצים בזמן צלילה. כאשר בדקנו מועמדים לצלילה שנמצאו כשירים לצלילה לפי קריטריונים מקובלים של בדיקה זו, נמצא שבישיבה בתא לחץ, כבר בעומק 10 ס"מ, נמצא קושי אובייקטיבי בהשוואת לחצים (לפי בדיקת טמפנומטריה) בכרבע מהאוזניים וכבשליש בזמן שכיבה.
ויסות הלחצים באוזן התיכונה מתבצע בשני אופנים: האחד, חילוף גזים בין חלל האוזן התיכונה ובין הדם הוורידי המעורב שברירית האוזן העוטפת חלל זה. שני, חילוף גזים בין חלל האוזן התיכונה והסביבה בזמן פתיחת החצוצרה.
בזמן ירידה ועלייה מצלילה ובהתחשב בקבועי הזמן של חילופי מסת הגזים העיקרית באוזן התיכונה (קרי חנקן וחמצן), סביר להניח שהמנגנון העיקרי לוויסות הלחצים יהיה פעולת הפתיחה של חצוצרת האוזן. חצוצרת האוזן יכולה להיפתח בפעולה רצונית, או באופן לא רצוני.
פעולה רצונית לפתיחת החצוצרה, סיבתה תחושת מלאות באוזן, אי נוחות, או כאב, שמביאים לפעולה של הפרט לביצוע פעולה אקטיבית לפתיחת החצוצרה: פמפום (Valsalva), בליעה (Toynbee), הנעת שרירי הלסת (Frenzel), פיהוק (Yawning) וכיו"ב. המנגנונים הפיזיולוגיים הבסיסיים שאחראים על הפתיחה הלא רצונית של החצוצרה לא נחקרו עדיין עד תום. מחקרים אנטומיים הדגימו קיומם של קשרים עצביים בין האוזן התיכונה, מוח וחצוצרת האוזן ומציעים קיומו של מנגנון מרכזי המפקח על אוורור האוזן התיכונה. עדות נוספת לקיום קשרים עצביים מסוג זה, כאשר המניע להפעלתם הוא הרכב הגזים של האוזן התיכונה, אפשר למצוא בתצפית של השפעת צלילות חמצן על אוורור האוזן התיכונה, ושינויים בהרכב הגזים באוזן התיכונה ובכלל הגוף על תפקוד חצוצרת האוזן.
התהוות חבלת לחץ לאוזן התיכונה מוסברת באופן הבא (איור 3): כאשר צולל יורד מהר מדי, או שיש תהליך של דלקת ובצקת באזור החצוצרה המקשה על פתיחת החצוצרה, יתפתח בחלל האוזן התיכונה לחץ שלילי יחסית לסביבה. בהפרש לחצים של 60 מ"מ כספית יחוש הצולל כאב, ויסבול גודש של רירית חלל התוף.
בהפרש לחצים של 90 מ"מ כספית יופיעו נוזלים מאחורי עור התוף וחצוצרת האוזן תהיה לא רק חסומה, אלא גם נעולה. במצב זה גם נסיון אקטיבי להשוואת לחצים לא יצלח ברוב הפעמים. בהמשך יופיעו דימומים בעור התוף ובחלל האוזן התיכונה ולעיתים רוב האוזן התיכונה תתמלא בדם, מצב הקרוי המוטימפנום.
המשך הצלילה ללא השוואת לחצים יביא לקריעה של עור התוף בהפרש לחצים של 100-400 מ"מ כספית.
קרע של עור התוף מאופיין בכאב חד ואחריו סחרחורת קשה עקב גירוי חד צדדי של מערכת שיווי המשקל באוזן הפנימית, הנובע מכניסת מים קרים לאוזן.
נסיון מאומץ להשוואת לחצים כאשר החצוצרה חסומה ונעולה, עשוי להביא לקרע של החלון העגול, או פחות שכיח, לקרע של החלון הסגלגל בגבול האוזן התיכונה והאוזן הפנימית, שתוצאותיו חבלת לחץ של האוזן הפנימית.

כיצד נבחין בסימנים?
סיפור אופייני של חבלת לחץ באוזן התיכונה בצלילה הוא קושי בהשוואת לחצים, לרוב בזמן הירידה לעומק. פעמים רבות תהיינה נסיבות שיתרמו לקושי זה (כמו הצטננות, דלקת גתות האף סינוסים, נזלת אלרגית) הקשורות בגודש ריריות לוע האף והאוזן המקשה על פעילות חצוצרת האוזן. הצולל יסבול מכאבים גוברים באוזן שייתכן ויוקלו עם עליה לעומק רדוד יותר, אטימות באוזן וירידה בשמיעה. ייתכן טנטון (צפצוף באוזן בטונים שונים) קבוע או לסירוגין, תתכן סחרחורת.

הסימנים מופיעים!, ומה הלאה?
הרופא הבודק משתמש במכשיר הקרוי אוטוסקופ לבדיקת עור התוף וחלל האוזן התיכונה המשתקף דרכו. נתון חשוב היא יכולת התנועה של עור התוף בזמן הפעלת לחץ חיובי, או שלילי עליו, במתקבל בביצוע בדיקת האוטוסקופיה הפנאומטית (איור 4), במקרים קלים הממצא יהיה של עור תוף תקין, אך בעל תנועה מוגבלת בהפעלת לחץ חיובי, או שלילי עליו ובהמשך נראה דימומים בעור התוף (איור 5). במקרים קשים יותר נראה דימום רב בתוך חלל האוזן התיכונה ולבסוף קרע של התופית (איור 6).

איור 5: ברוטראומה של האוזן התיכונה, דרגת חומרה קלה

במקרים של ירידה בשמיעה, ובמיוחד אם מופיעה תלונה של טנטון ו/או סחרחורת, חשוב ביצועה של בדיקת שמיעה שתאפשר אבחנה בין פגיעה באוזן התיכונה בלבד ופגיעה משולבת באוזן התיכונה והפנימית.

אז מה עושים, למרות הכול...
הטיפול בחבלת לחץ של האוזן התיכונה מתחיל במניעתה. התנהגות נכונה מצד הצולל והערכת מגבלותיו הפיזיולוגיות ימנעו ברוב הפעמים דרגות חמורות של הפגיעה: אין לצלול כאשר קיימים גורמי סיכון ליכולת השוואת הלחצים כמו הצטננות, נזלת אלרגית פעילה, דלקת של דרכי הנשימה, פוליפים באף, סטייה משמעותית של מחיצת האף. במקרי ספק מצד הצולל יש להתייעץ עם רופא טרם הצלילה. שימוש בטיפות אף מונעות גודש, כמו אפדרין, פסאודואפדרין, אוקסימטאזולין וכו', איננו מומלץ מכיוון שתיתכן חזרת הגודש ואף התגברותו עם סיום השפעת התרופה ויצירת בעיה תוך צלילה. כאשר מופיע קושי גובר בהשוואת לחצים בזמן הצלילה אין להתעקש ולהעמיק. הסיכוי להשוואת לחצים בעומק רב יותר נמוך מאד אם לא התאפשרה השוואה כזו בעומק רדוד יותר.
ככלל, חבלת לחץ של האוזן התיכונה מחייבת בדיקת רופא. במקרים קלים די בהימנעות מצלילה עד לחלוף הסימפטומים וטיפול בנוגדי גודש מקומיים בצורת טיפות וספריי לאף. במקרים קשים יותר מוסיפים טיפול אנטיביוטי למניעת זיהום חלל האוזן התיכונה המלא נוזלים ודם. הפרשה דמית, או מוגלתית מהאוזן, מצביעה בדרך כלל על היוצרות נקב בעור התוף ומחייבת טיפול רופא אף-אוזן-גרון. נקבים בעור התוף כתוצאה מחבלת לחץ של האוזן התיכונה ייסגרו עפ"ר ספונטנית תוך מס' שבועות בתנאי שבאוזן לא תזדהם ותפקוד חצוצרת האוזן יחזור לתיקונו. לעתים נדרשת סגירה כירורגית של נקב גדול או כזה שמגיע לשולי עור התוף. כאשר מאובחנת פגיעה משולבת באוזן התיכונה והפנימית יש צורך כמובן גם בטיפול באוזן הפנימית.

חבלת לחץ (ברוטראומה) של האוזן הפנימית:
חבלת לחץ של האוזן הפנימית נדירה יחסית לחבלת הלחץ של האוזן התיכונה.
כאשר אין יכול להשוואת לחצים עקב חסימה ונעילה של חצוצרת האוזן, פמפום מאומץ בנסיון מצד הצולל לפתוח את החצוצרה יביא לעליית הלחץ התוך גלגלתי. לחץ מוגבר זה יעבור לאוזן הפנימית דרך הקשרים הקיימים בין האוזן הפנימית לחלל הגולגולת.
הפרש הלחצים הגבוה בין האוזן התיכונה מחד שבה לחץ שלילי יחסית והלחץ העולה באוזן הפנימית מאידך יביא לקרע ממברנות בה ולעיתים פגיעה בחלונות העגול והסגלגל שבין האוזן התיכונה לפנימית, מצב הקרוי פיסטולה פרילימפתית.
השכיחות הנמוכה מאד של ברוטראומה לאוזן הפנימית יחסית לברוטראומה של האוזן התיכונה מוסברת בכך שהתרחשות ברוטראומה של האוזן הפנימית מותנית בקיום וריאנט אנטומי שיאפשר העברה קלה של לחצים מחלל הגולגולת לאוזן הפנימית.
במקרים קלים של חבלת לחץ לאוזן הפנימית נגרמים קרעים לממברנות באוזן הפנימית המפרידות בין מדורים שונים של האוזן. מיהול הנוזלים השונים שבמדורים אלה גורם לפגיעה ברמות שונות בפונקצית השמיעה ושווי המשקל. איור 7 הוא חתך רוחב באיבר השמיעה המציג הממברנות הנוטות להיקרע. על פי רוב מדובר בממברנה ע"ש רייזנר (Reissner’s membrane) שהיא ממברנה דקה במיוחד ופחות שכיחה קריעה של ממברנת הבסיס שהיא עבה יותר (Basilar membrane). במקרים הקשים יותר ישנו קרע של החלון העגול (שכיח יותר) או של החלון הסגלגל (קרע פחות שכיח) ודליפה של נוזל האוזן הפנימית לחלל האוזן התיכונה והתהוותה של פיסטולה פרילימפתית.

כיצד נבחין בכך?
חבלת לחץ של האוזן הפנימית כרוכה על פי רוב בנסיבות זהות להווצרות חבלת לחץ של האוזן התיכונה. הצולל מנסה לבצע השוואת לחצים למרות קושי גובר וחווה סחרחורת סיבובית קשה, בחילה, לעיתים הקאה, ירידה בשמיעה וטנטון. סמפטומים אלה מביאים בד"כ לסיום מיידי של הצלילה. על פי רוב הצולל לא מסוגל ללכת או לעמוד ומעדיף לשכב ללא תנועה, כאשר כך תנועה מחריפה הסחרחורת וגורמת לבחילה והקאה.

הסימנים הופיעו....
הרופא הבודק יזהה פעמים רבות בבדיקה האוטוסקופית סימנים נלווים של חבלת לחץ של האוזן התיכונה. פעמים רבות יימצאו תנועות עיניים לא רצוניות האופייניות לפגיעה באיברי שווי המשקל של האוזן הפנימית (ניד ספונטני).
בדיקת השמיעה תזהה ליקוי שמיעה מסוג פגיעה עצבית מדרגות חומרה שונות. בדיקת מערכת שוו המשקל תזהה פגיעה במערכת זו ברמת האוזן הפנימית.

איור 6: ברוטראומה של אוזן תיכונה, דרגת חומרה קשה

עצת הרופא:
חבלת לחץ של האוזן הפנימית מהווה מצב חירום רפואי בגלל הסכנה לחירשות מלאה ואובדן ממושך של פונקציית שווי המשקל עם נכות משמעותית לנפגע. לפיכך כל חשד לפגיעה מעין זו מחייבת בדיקת רופא אף-אוזן-גרון. על פי רוב מקובל לאשפז הנפגע להשגחה ובדיקות נוספות במטרה להגיע להחלטה על צורך בהתערבות כירורגית. מקרים של ליקוי שמיעה מוגבל וסחרחורת משתפרת נגרמים ע"י קרע של ממברנות האוזן הפנימית ונוטים להירפא ספונטנית. במקרים של פיסטולה פרילימפתית אופייני מהלך של ליקוי שמיעה מחמיר, או אי התאוששות של מערכת שיווי המשקל. במצבים אלה מבוצע ניתוח שמטרתו לאתר הדלף הפרילימפתי ולתקנו ע"י טלאי רקמה.
להשלמת הדיון בחבלות לחץ של האוזן בצלילה נסקור שני מצבים לא שכיחים הכרוכים במנגנונים שעיקרם חבלת לחץ לאוזן התיכונה:
סחרחורת שמשינויי לחץ Alternobaric Vertigo:
אירוע סחרחורת קצר הנובע מאי שוויון בהשוואת הלחצים בין שתי האוזניים. מצב זה שכיח יותר בעליה מהצלילה, אך ייתכן גם בירידה לצלילה ויותר בצוללים וותיקים. הסחרחורת נובעת מכך שמפל הלחצים הנדרש בזמן העלייה מצלילה לפתיחה פסיבית של החצוצרה באוזן אחת גבוה במיוחד. הלחץ השונה בשתי האוזניים התיכונות יוצר אי שוויון בתנועת הנוזלים באוזן הפנימית ומביא לגירוי שונה של אבר שווי המשקל ומכאן לסחרחורת סיבובית שהרבה פעמים מלווה בבחילה ולעיתים גם הקאה. הסחרחורת חולפת עם הגעה לשוויון לחצים בשתי האוזניים.
מניעה: הפסקת העלייה מהעומק וביצוע פעולת בליעה תביא ברוב הפעמים להשוואת הלחצים המיוחלת ולחלוף הסחרחורת.
 
שיתוק עצב הפנים כתוצאה מחבלת לחץ:
עצב הפנים (עצב הגולגולת השביעי) אחראי לעצבוב התנועתי של רוב שרירי הפנים. במהלכו מגזע המוח לשרירי הפנים עובר עצב זה דרך האוזן התיכונה כשברוב המקרים הוא מוגן ע"י תעלה גרמית. בחלק מהאוכלוסייה (בין שמונה לעשרים אחוזים ממנה, לפי סקרים שונים), תעלה זו אינה שלמה והעצב שהספקת הדם שלו עוברת דרך מעטפתו החיצונית חשוף לחלל האוזן התיכונה. במידה והלחץ באוזן התיכונה עולה על לחץ כלי הדם הנימיים המזינים את עצב הפנים יסבול זה מחוסר הספקת חמצן ויוצר שיתוק זמני של העצב. מדובר בתופעה לא שכיחה שבקשר עם ברוטאומה של האוזן התיכונה. שיתוק מעין זה מחייב בדיקת רופא לשלילת סיבות חמורות יותר לשיתוק עצב הפנים ונתינת טיפול נאות. שיתוק של עצב הפנים כתוצאה מחבלת לחץ חולף על פי רוב תוך מס' ימים עד שבועות.